【神外专题】大脑峡部的纤维束解剖

导语

正常人体中有许多类似的“峡部”结构，如甲状腺峡部、子宫峡部、输卵管峡部等。大脑中，存在一位置深在，位于环岛沟和侧脑室之间呈离散分布的白质区，是岛叶灰质和中央核心区与其他脑叶的联络枢纽，称为大脑峡部。大脑峡部是大脑诸多白质纤维束的连接部，但其纤维束组成及其结构并不为人们熟知，通过了解该区域的纤维束联系，可以更好的理解各个脑叶、脑区之间的相互联系。希腊雅典大学福音医院神经外科的Koutsarnakis C团队和美国佛罗里达大学神经外科的Rhoton团队通过对大脑峡部的纤维束进行解剖，详细阐述了该区域的纤维束组成及其功能，并为指导手术提供了重要参考。

本期神外专题，通过介绍大脑峡部的纤维束构成、功能意义和手术入路，为深入理解这一区域奠定理论基础，也为今后的临床工作提供指导。

神外资讯主编：陈衔城

本期责任编辑：李信晓、徐涛

往期回顾

Ⅰ 大脑峡部概念及显微解剖

【REF:Koutsarnakis C, Liakos F, Liouta E, et al. The cerebral isthmus: fiber tract anatomy, functional significance, and surgical considerations.J Neurosurg. 2016 Feb;124(2):450-62. doi: 10.3171/2015.3.JNS142680.】

大脑峡部位于大脑深部，是岛叶和大脑核心区连接其他脑叶的联络部，由独特的纤维束组成。就其本身的特性而言，大脑峡部是胶质瘤扩散的主要途径之一。因此，有必要详细了解大脑峡部的位置、纤维束走形及功能。希腊雅典大学福音医院神经外科的Koutsarnakis C等通过对30侧成人尸头进行显微解剖研究，系统阐述了大脑峡部的纤维束组成及其功能意义，其结果发表于2016年2月的《J Neurosurg》上。

1、大脑峡部概念

大脑峡部是指位于环岛沟和侧脑室系统之间的白质区（带），中央核心区的纤维束通过峡部到达其他脑叶，可分为前、上和下峡部三部分。

2、大脑峡部显微解剖

依据大脑峡部的形态，可以分为前、上、下峡部三部分。

前峡部位于前环岛沟与额角之间；

上峡部位于上环岛沟与侧脑室额角、体部和房部上方之间；

下峡部由上环岛沟与侧脑室房部下方和颞角之间的区域覆盖。

虽然大脑峡部为狭长的白质带，但由多种不同的纤维束组成。

前峡部和上峡部由三种纤维层组成，而下峡部则由四种纤维层构成。具体来说，前峡部的内外侧包括最外囊、外囊、钩束和枕额束前上部及内囊前肢近端纤维束。

上峡部依次包含最外囊、外囊、内囊前肢余部、膝部和后支。

下峡部由最外囊、外囊、钩束和枕额束后下部、内囊晶状体后部和内囊豆状核后支、前连合及毯部组成。

必须强调的是大脑下峡部和颞干，虽然二者在位置和白质组成上非常相似，但实际上二者在解剖结构上是分离的。两者均起自岛阈水平，颞干止于Heschl回交叉点水平和下环岛沟，而下峡部延伸至岛后点水平。测量研究显示，颞干和下峡部的平均长度分别为32mm和46mm。颞干的白质纤维包括视辐射前束，而下峡部包含整个视辐射。由此可见，颞叶实际上构成了下峡部的前部。

前峡部

前峡部是指前环岛沟与侧脑室额角之间的白质带。此区域的纤维束解剖复杂，切除部分眶额回和颞盖，暴露岛顶和岛叶前表面（图1A）。沿岛横回和岛副回剥离岛顶灰质显示最外囊，最外囊构成前峡部白质的第一层。分离最外囊，前峡部第二层由枕额束前部、钩束及外囊的混合纤维组成（图1B）。在第二层水平，枕额束占前峡部的2/3，而钩束占1/3（图1C）。壳核和内囊前肢上方的灰质，这形成了前峡部的第三层（图1D）。分离内囊前肢显示额角室管膜和尾状核头（图1E）。前峡部内侧界由额角上缘、壳核和尾状核头下缘组成。前峡部的平均长度和宽度分别为29.2mm和7.6mm。

图1.逐层解剖右侧半球前峡部内外侧面，黑色虚线表示在前环岛沟水平。A：前环岛沟，切除部分眶额回和岛盖，显露岛顶和岛叶前表面；B：剥离岛顶、岛横回和岛副回灰质，显示最外囊，为前峡部白质第一层；C：分离最外囊，显露枕额束和钩束，组成前峡部第二层；D：在前峡部水平继续分离，显露内囊前肢纤维，即前峡部的第三层；E：额角室管膜是前峡部解剖分离终止的标志，尾状核头与额角相邻。

上峡部

上峡部是指位于上环岛沟与侧脑室（额角、体部和房部上方）之间的条状白质，该区域纤维束解剖复杂。上环岛沟位于岛前点和岛后点之间，短岛回上部和长岛回也清晰可鉴（图2A）。显露最外囊，其形成上峡部白质的第一层（图2B）。分离最外囊，显露外囊背侧纤维，穿过上峡部到放射冠，为上峡部的第二层（图2C）。

在环岛沟水平分离外囊暴露内囊浅层纤维，可与下方的壳核上部相鉴别（图2D）。切除壳核和苍白球灰质，清晰显示内囊前肢、膝部和后支，为上峡部的第三层（图2E）。内囊前肢的最大长度为25mm，呈斜形走行；膝部呈垂直走行，而后支也成斜形走行。内囊前肢与膝部之间的转折点在短岛回后部水平，而膝部和内囊后肢的转折点位于岛中央沟和长岛回前部。分离内囊的致密纤维，暴露额角室管膜层、侧脑室体部、尾状核头和尾状核体部（图2F）。在上峡部水平，内囊由不同的纤维束组成（额桥束、皮质延髓束、皮质脊髓束、顶桥束和上、下丘脑束），由于这些纤维束走行和方向一致，故不能准确在图中标识。

图2. 逐层解剖左侧半球上峡部内外侧面，黑色虚线表示在上环岛沟水平。A：上环岛沟，切除额-顶盖和部分额顶凸面，注意保护岛叶上皮层，可见到放射冠。上环岛沟和短岛回上部与长岛回清晰可鉴；B：剥离环岛沟和岛叶上皮层灰质，显露最外囊，为上峡部白质的第一层；C：分离最外囊，显示外囊，其为上峡部的第二层。注意外囊到达放射冠在上峡部的水平的过度和交汇。如果继续向下分离，可见到枕额束和屏状核；D：分离外囊后，可见到内囊浅层纤维，形成上峡部的第三层；E：再仔细分离壳核和苍白球灰质，进一步显示内囊前肢、膝部和后支，这也构成上峡部的第三层；F：在上峡部水平继续分离内囊的致密层纤维，显示侧脑室的室管膜，向下可见到尾状核头和体部。

下峡部

下峡部是指位于下环岛沟与颞角和侧脑室房部下方之间的白质区。切除颞盖和部分颞叶，注意保护下环岛沟和岛表面下部（图3A）。剥离环岛沟、岛顶和岛叶下表面灰质显露最外囊，为下峡部白质的第一层（图3B）。仔细分离最外囊显示外囊纤维和部分屏状核背侧部，为下峡部的第二层。分离过程中，也可显示枕额束和钩束。因此，在第二层水平，下峡部由钩束下部、枕额束前部和外囊后部背侧组成（图3C）。切除这些白质束显示前连合和内囊晶状体后部，构成下峡部的第三层（图3D）。进一步分离，显示颞角毯部和侧脑室房部纤维束，形成下峡部白质的第四层，也即最后一层（图3E）。

需强调的是，虽然内囊晶状体下支由不同的纤维束组成（颞桥束、顶桥束、枕桥束，上、下丘脑束和视辐射），但很难逐个解剖分离和显示。但视束前部（Meyer袢）属例外，突出于内囊豆状核下部。最后显示侧脑室室管膜和尾状核尾。下峡部的平均长度和宽度分别为52.8mm和9mm。

需要注意的是颞干，虽然颞干与下峡部二者在解剖和功能上关系密切，实际上二者的解剖完全不同。颞干是指位于颞角与下环岛沟之间的白质纤维，起自岛阈水平，止于外侧膝状体。因此，颞干小于下峡部，其平均长度为32mm。

图3. 逐层解剖右侧半球下峡部的内外侧面。黑色虚线表示下环岛沟水平。A：下环岛沟，切除颞盖和部分颞叶，暴露下环岛沟和岛表下部；B：剥离环岛沟、岛顶和岛叶下部灰质，显露最外囊，为下峡部白质第一层；C：仔细分离最外囊纤维，显示钩束下部、枕额束嘴部和外囊尾部背侧纤维，构成下峡部第二层；D：切除下峡部第二层白质，显示前连合、内囊豆状核下部和内囊晶状体下支，其组成下峡部的第三层。在该层白质纤维分离中，可见到壳核上部的纤维；E：颞角毯部和侧脑室房部纤维组成下峡部白质的第四层。

3、上峡部与中央核心区的解剖关系

大脑断面图清楚显示了上峡部与岛叶表面和中央核心区的解剖关系（图4A-C和图5B-E）。由于尾状核和豆状核的解剖压迹，使得上峡部前部呈弧形，平均长度为56.4mm，而其宽度变异较大，前（岛前点至额角）、中（岛中央沟至侧脑室体部水平）、后部（岛后点至房部上方）平均宽度分别为10.8mm、16.4mm、10.2mm。

图4. 上峡部与岛叶表面的解剖关系。A：左侧半球上面观，通过上环岛沟，切除额顶盖，可见上峡部的全长。注意鉴别上峡部近端的尾状核头及岛表面、上峡部与尾状核尾之间的复杂关系；B：左侧半球外侧面观，分别通过上、下环岛沟切除额顶盖和颞盖，可见岛表面与上、下峡部的毗邻关系。注意下峡部至颞角和海马的鉴别；C：左侧半球前外侧观，通过前、上、下环岛沟切除额盖、顶盖、颞盖及其对应的脑叶，显示岛表面与整个大脑峡部之间的关系。

图5. 通过b、c、d和e水平进行左侧半球冠状切。A：左侧半球，黑线表示大脑冠状切位置，b：侧裂点水平；c：杏仁核水平；d：Heschl氏回（颞横回中部）；e：岛后点水平。鉴别上、下峡部与之对应的中央核心区和侧脑室的解剖关系（B-E），注意上峡部与尾状核头和体部之间的关系。上峡部与额角及下峡部与颞角之间的关系也显而易见；B：侧裂点水平冠状切，注意上峡部与额角和尾状核头之间的关系；C：杏仁核水平冠状切，在经侧裂经岛叶入路进行选择性杏仁核海马切除术中，需切除下峡部至颞角皮层；D：Heschl氏回水平冠状切，注意在该水平位置，由于下峡部参与内囊后肢构成，故此处的宽度会增大；E：岛后点水平冠状切，在房部上方和下方分别对上、下峡部进行横切。

Ⅱ 确定大脑峡部

美国佛罗里达大学Rhoton教授在其主编的《Rhoton anatomy and surgical approach》中对大脑峡部描述如下。

大脑峡部由最外囊、外囊、内囊、前连合外侧和杏仁核腹侧传导束组成（图6）。所有的这些白质纤维位于大脑中央核心区内，但向大脑凸面辐散。在大脑峡部，所有的白质纤维起自中央核心区，作为一个白质核群辐射至其他脑叶。在岛界沟（环岛沟）下方和其周围，大脑峡部更加明显，该区域狭长，位于岛界沟和侧脑室之间。

图6. 大脑峡部。A：上面观，大脑峡部是位于环岛沟深部窄形白质，连接中央核心区和大脑半球余部。在中央核心区边缘，峡部传导所有一切与运动和感觉有关的纤维通路，包括构成内囊和视辐射的纤维。环岛沟前缘与额角通过相对薄的峡前部隔开，而后缘与房部则通过狭窄的峡后部分开。峡部上缘分隔上环岛沟上缘和侧脑室，此处峡部比前、后峡部较厚。颞横回位于岛叶后缘外侧的颞平面上，最前方为Heschl氏回。在颞叶上表面的前部，一个无脑回的颞平面称为极平面，面对岛叶 外侧面的前部。颞横回从位于房部外侧的后峡部向前外侧展开。侧裂点为大脑中动脉岛叶最后分支转向外侧的部位，位于峡后部外侧与环岛沟后部之间；B：上面观，前峡部和后峡部。颞横回从房部外侧、环岛沟后部和后峡部从外向内呈辐射状。部分颞横回通过内囊前肢、膝部和后支，丘脑、豆状核和尾状核延伸。在小脑幕切迹中心，丘脑位于中脑正上方；C：岛叶、环岛沟、前峡部和后峡部上外侧面观。环岛沟完全沿岛叶边缘走行，位于形成大脑峡部的白质浅表。在岛叶与侧脑室表面之间的峡部最薄；D：牵开左侧颞叶上表面，暴露环岛沟下部和位于环岛沟深部的大脑峡部。在环岛沟下缘，切开薄层峡部暴露颞角，但一般会同时切开视辐射、听辐射和内囊豆状核下部，而在下峡部前部切开较短的切口则可避免损伤这些结构。

【REF: Choi CY, Han SR, Yee GT, Lee CH.Central core of the cerebrum. J Neurosurg. 2011 Feb;114(2):463-9. doi: 10.3171/2010.9.JNS10530. Epub 2010 Oct 29.】

此外，为了更好的确定和展现大脑峡部结构，韩国仁济大学医学院神经外科的Choi CY团队通过对4侧成人大脑半球进行解剖，结合3D技术，对大脑峡部在冠状位解剖上进行了阐述，其研究结果发表于2011年2月的《J Neurosurg》上。

去掉左侧半球的额颞基地部，可见额颞部止于尾状核和环岛沟。尾状核头腹侧部四周为胼胝体嘴部纤维并延续为无名质。胼胝体嘴部纤维达到岛阈，位于钩束内侧和额枕束下方。尾状核尾延续为杏仁核，从尾状核背侧部对侧连线内侧至环岛沟外侧为中央核心区的边界（图7A）。大脑峡部前、中、后部冠状位切片如图7A、B和C所示。

大脑峡部由位于环岛沟和尾状核背外侧的白质组成。上峡部前部由侧脑室额角处的上环岛沟分开，下峡部位于下环岛沟和侧脑室颞角之间。上峡部后部和下峡部以上、下环岛沟从侧脑室房部分开。所有的投射纤维和最外囊位于大脑峡部内。此外，大脑峡部的额部和颞部纤维包括胼胝体嘴部纤维、钩束的额部延伸束、下额枕束的额部延伸束、钩束的颞部延伸束、下额枕束的颞部延伸束、前连合、视辐射和听辐射。

图7. 红色和蓝色双箭头分别表示大脑上、下峡部。A：尾状核背侧缘与环岛沟之间的毗邻关系；B：上峡部前部由侧脑室额角处的上环岛沟分开；C：大脑上、下峡部，后者位于下环岛沟和颞角之间；D：大脑上峡部后部和下峡部由上、下环岛沟从侧脑室房部分开。

由此可见，虽然不同学者对大脑峡部的描述和分类稍有差异，但总的来说大脑峡部是以环岛沟为界，位于环岛沟和侧脑室系统之间，连接脑叶与其他脑叶及脑区的特殊白质纤维。

Ⅲ 经大脑峡部入路

Koutsarnakis C等通过对大脑峡部的解剖研究，探讨经峡部入路的方法处理额角病变而不损伤尾状核。采用福尔马林浸泡和硅胶灌注处理的尸头，仔细的分离侧裂近端和远端，自动牵开器轻轻牵开额-颞盖（图8A）。沿大脑中动脉分支暴露岛表面解剖，切除额盖和颞盖，更清晰的显示该区域的局部解剖（图8B）。沿大脑中动脉M2和M3段，暴露起自于岛前点的上环岛沟。额前动脉和前中央动脉血管复杂，位于环岛沟上部的血管呈烛台型，应用显微外科技术，松解粘连的蛛网膜，分离动脉，切开上环岛沟进入额角（图8C）。

图8. 彩色硅胶灌注的左侧半球，经峡部入路至额角。A：牵开额-颞盖，暴露岛叶、大脑中动脉及其分支。自动牵开器为上、下环岛沟分界。广泛分离侧裂近端和远端，显示整个环岛沟；B：切除额顶盖和颞盖，注意保护位于上环岛沟的大脑中脉分支。定位针为上环岛沟界限，在经上峡部近端入路中，切开上环岛沟即可进入额角。近端定位针为岛前点，需注意术野中额前动脉和前中央动脉血管的复杂性；C：分离松解额前动脉和前中央动脉，可以安全的切下上环岛沟近端，进入额角。

沿环岛沟近端2-2.5cm，呈钝性分离，近垂直角度进入侧脑室额角（图9）。脑组织切除的理想角度是在离水平面上方10度，该入路可安全进入额角而不损伤毗邻的尾状核头。

图9. 上环岛沟近端水平大脑半球冠状切示意图。左：使用脑压板牵开额下回，以利于安全进入额角而不损伤毗邻的尾状核头；右：离水平面上方10度进行脑组织切除。

经峡部入路至额角是由Yaşargil教授的经侧裂经岛叶入路演变而来。但是掌握该入路并非易事，需要术者有扎实的神经解剖知识、精湛的显微操作技术及恰当的手术规划。经上峡部近端入路处理额角或近额角病变极大缩短了手术距离。理论上来说，可以处理诸如脑室内或脑室旁的病变，如室管膜瘤、星形细胞瘤、淋巴瘤、脉络丛乳头状瘤、转移瘤和海绵状血管瘤，但该入路是否可以安全的推广至实际手术中仍需进一步研究。

致　谢

特别感谢海军军医大学附属长征医院神经外科徐涛医师在本期专题组稿过程中给予的文献支持、无私帮助和指导。

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